Planes estratégicos de salud con visión de futuro

Con el objetivo de mejorar los resultados de la atención médica y reducir la utilización, los planes de salud están encontrando nuevas formas de abordar determinantes sociales de la salud entre sus afiliados. Las partes interesadas en la atención sanitaria han reconocido desde hace mucho tiempo estos vínculos.

Los planes de salud, proveedores y agencias del gobierno se han enfocado en mejorar el Sistema Sanitario, esto se debe a varios factores:

• Algunas leyes estatales recientes exigen o fomentan la coordinación de los planes con los proveedores de apoyo comunitario y social. 
• El crecimiento y la madurez de la atención basada en valores (VBC, por sus siglas en inglés) proporciona un incentivo financiero para obtener mejores resultados de salud mediante el uso más eficiente y eficaz de los recursos.

Hay puntos determinantes que se deben tener en cuenta para pensar en un sistema sanitario en condiciones, estos son: factores sociales, económicos y ambientales. Las personas de bajos ingresos son particularmente propensas a enfrentar desafíos relacionados con la vivienda, la alimentación y el transporte. En Estados Unidos, por ejemplo, el gobierno ha creado planes para tratar esta problemática. Uno de ellos es Medicaid, pensada para personas con bajos ingresos por definición. Por otro lado, está Medicare, un programa de cobertura de seguridad social administrado por el gobierno de Estados Unidos, el cual provee atención médica a todas las personas mayores de 65 años o más jóvenes consideradas discapacitadas debido a graves problemas de salud, la mitad de los beneficiarios de Medicare tenían ingresos inferiores a US$26,000 en 2016. Ambos grupos son, por lo tanto, poblaciones objetivo clave para atender las necesidades sociales, por ejemplo.

Múltiples canales para identificar necesidades sociales

Los cuestionarios por teléfono o por correo son los métodos más comunes que utilizan los planes de salud para evaluar las necesidades sociales de los miembros. Estos planes suelen utilizar evaluaciones de riesgos de salud y otros cuestionarios para valorar si un miembro tiene necesidades sociales. Generalmente administran un cuestionario al momento de la inscripción anualmente y después de eventos médicos o de vida críticos. Los miembros que se consideran de alto riesgo pueden ser evaluados con más frecuencia.

Las evaluaciones en persona y en el hogar a menudo se consideran los métodos más eficaces de detección. Los líderes de los planes de salud que entrevistamos nos dijeron que las evaluaciones de riesgos de salud y exámenes similares generalmente tienen bajas tasas de finalización, a menudo 50% o menos. Sin embargo, cuando se administran en persona, esas tasas pueden aumentar al 80 o 90%. Un miembro puede recibir una evaluación en persona durante un encuentro clínico como una visita a la sala de emergencia o porque el plan de salud considera que el miembro es de alto riesgo, basado en la condición de la enfermedad o el uso del cuidado de la salud.

Por lo general, las evaluaciones en el hogar se reservan para los miembros de mayor riesgo, como las personas con discapacidades. Varios representantes de planes de salud con los que hablamos nos dijeron que las visitas domiciliarias pueden ser el método más útil para identificar las necesidades sociales. 

Analytics y Machine Learning

Los planes de salud utilizan análisis predictivo y Machine Learning para cuantificar los riesgos de los miembros y anticipar las necesidades sociales. Los planes combinan datos demográficos, geográficos y médicos con datos derivados de evaluaciones de necesidades sociales para desarrollar modelos predictivos. Estos modelos se utilizan para clasificar a los miembros en categorías de riesgo o asignarles puntuaciones que tengan en cuenta tanto los riesgos clínicos como sociales para determinar la probabilidad de que un miembro tenga o desarrolle una necesidad social determinada. 

Los proveedores de tecnología de la información (TI) están comenzando a extraer datos no sólo para anticiparse a los riesgos clínicos y sociales, sino también para identificar actitudes de comportamiento. Los datos del consumidor, derivados de transacciones con tarjetas de crédito y otros datos de investigación pueden incluir información sobre hábitos de gasto relacionados con: comida, alcohol, cigarrillos y el ejercicio, así como el modo de comunicación preferido de un individuo. Al combinar estos datos con información sobre reclamos, registros de salud electrónicos y evaluaciones de necesidades sociales, los proveedores están trabajando para anticipar si un miembro podría estar en riesgo de apoplejía, obesidad o enfermedad cardíaca.

Seguimiento y evaluación de las intervenciones

Los planes de salud reconocen la importancia de evaluar las intervenciones de necesidades sociales; sin embargo, pocos dicen que pueden hacerlo hoy en día. Varios de los líderes de los planes que entrevistamos dijeron que han estado abordando los determinantes sociales de la salud durante una década o más, pero que no han estado recolectando datos sistemáticamente ni monitoreando y evaluando las intervenciones.

Algunos dicen que carecen de la experiencia interna necesaria para llevar a cabo evaluaciones tan complejas, que a menudo implican múltiples fuentes de financiación (algunas de las cuales son temporales), así como incentivos y costes financieros ascendentes y descendentes. 

Mirando hacia el futuro

La mayoría de los ejecutivos de los planes de salud con los que hablamos nos dijeron que cuando se trata de intervenciones de factores económicos, sociales y demás todavía están aprendiendo. Dicen que ahora es el momento de experimentar con nuevos enfoques que pueden contribuir a la base de evidencia de estos factores y perfeccionar sus casos de negocios.

Algunos están considerando experimentar con tecnologías tales como aplicaciones móviles y atención virtual, mientras mantienen programas de apoyo individualizados para miembros de alto riesgo y de alta necesidad. Muchos están interesados en adoptar plataformas de datos para compartir información y evaluar las intervenciones con mayor facilidad, pero dicen que necesitan superar importantes desafíos tecnológicos y operativos antes de poder hacerlo.