2023年政府转型趋势报告

概述

多个世纪以来，医疗保健方法按器官、组织、细胞、细胞器等部分对患者进行划分，医生会确定导致疾病的部位并开展治疗。直到最近出现的治疗方法才开始意识到不能只是把患者分解成更小的系统；他们是更大系统的组成部分。在约翰·斯诺拆下英国宽街水泵（译者注：1854年霍乱的源头）把手几个世纪之后，我们仍然依靠求知欲强的医生确定人群分布模式，我们对患者进行诊断和治疗，大体就像修理出故障的汽车一样。但医疗系统能做的，不只是设想一个理想的身体，将其与患者进行比较，然后解决有缺陷的部分。 

医学科学的进步，让我们对复杂生物系统及其如何导致疾病和功能障碍的理解愈发深入。我们还了解到，人类健康深受污染、建筑环境和经济条件等因素的影响。 

随着费用的不断攀升，各地的医疗系统都面临着以有限的资源满足日益增长的需求的压力。因此，疾病预防带来的成本节约，显得非常诱人。为此，许多政府正在探索所谓的“全生命健康”的方法。这种方法以健康而非疾病为中心，强调诸多与人类健康有关的外部因素，并鼓励促进健康的社区投资。它强调医疗服务、部门和机构之间的沟通、协作和一体化。 

“全生命健康”并非新鲜事物——数十年来，负责医疗事务的领导人一直在协调保健，以便对糖尿病等慢性病进行管理。最近，健康筹资模式开始优先考虑人口健康。如今，各国政府正致力于提升公众的能力，使公众能够对他们的目标进行投资，满足他们的需求，并提升他们的健康和幸福。 

全生命健康有助于改善健康结果，降低医疗保健费用，并提升患者和医务人员的体验。全生命健康努力统一公众健康和医疗保健目标，使两个部门时常相互竞争的激励措施在共同目标下保持协调一致。如今，许多机构正与多个合作伙伴合作来改善人口健康，同时增加其投资的价值和范围，并在治理、问责和筹资方面建立共同机制。

打破壁垒

• 医疗服务领域之间：基层医生、专家与心理服务和治疗服务提供方合作，患者至上。
• 支持健康的各政府机构之间：各政府机构意识到，通过协调，可以提升它们的集体影响力。
• 医疗保健和支持健康的其他部门之间：了解社会、经济和环境因素如何影响健康，可以形成对许多部门的预期。
• 政府机构和私营部门之间：企业意识到，为健康社区做贡献并对医务人员进行投资，可以提高企业的利润。

解读数据：合作推进全生命健康

 

^{资料来源：Thoughtlab，《下一阶段城市转型路线图》，访问时间：2023年2月10日。}

行动趋势

为了充分利用全生命健康方法，各国政府可以帮助支持医疗服务接受者、医疗服务提供者和整个健康生态系统。 

接受全生命健康服务的人 

世界卫生组织将健康定义为“不仅是指没有疾病或衰弱，而且指生理、心理与社会功能的良好状态”。然而，医疗系统的设计初衷，仍然主要是为了诊断和治疗疾病，而不是为了提升全生命健康。鉴于医疗保健费用的不断攀升，政策制定者正在寻求提升人口健康和降低费用的新方法。 

社区综合健康系统

全生命健康方法通常意味着在不同组织和环境中整合医疗系统，将医院和社区服务、身心健康服务和社会保健相联系。 

2022年，英国国家医疗卫生服务体系按地区在全国各地建立了42个综合医疗系统，这是法定重组的一部分。这些系统旨在将国家医疗卫生服务体系的提供者和专员与地方当局和其他地区合作伙伴相联系，以便规划、协调和管理健康和社会保健服务。各机构根据对当地需求的评估获得预算。 

其他组织采用个性化的保健方法。1998年，阿拉斯加州安克雷奇南中心基金会（Southcentral Foundation, 以下简称Southcentral）引入了努卡保健系统，这是一种备受赞誉且具有全球影响力的保健方法。该基金会表示，“努卡保健系统致力于了解每个人特有的故事、价值观和影响。”所有员工都接受过阿拉斯加原住民讲故事文化的核心培训；患者反过来用故事来维系他们的健康，并在治疗中继续讲述他们个人的故事。患者与其家人和医务人员团队配合，共同做出医疗决定。这种对患者个人经历、自我形象和人际关系的关注，有助于该系统确定和处理诸如获得住房、食物和安全社区等因素。 

南中心基金会（Southcentral）的患者满意率达到98%，达到国家糖尿病保健标准的95%，使专科诊所就诊人数减少58%。全球近900个组织和33个国家研究了努卡系统的最佳实践。 

采取更全面的医疗技术，努力追求公平，是新西兰医疗体系改革的关键目标。2022年《健康未来法案》为全面保健和毛利人健康提出了新的愿景。该立法旨在提供一个平台，解决毛利人面临的健康不平等现象，并为所有人提供更好的健康结果，其中包括三个关键要素：健康个体（Mauri Ora）、健康家庭（Whānau Ora）、和健康环境（Wai Ora）。 

《健康未来法案》的这些要素是相互联系和相辅相成的。改革旨在通过以地方为基础的战略，将决策权下放到地方层面；部落与毛利人伙伴关系委员会在制定以地方为基础的计划方面发挥关键的治理作用。这些计划不只局限于医疗保健需要，还通过社区主导的协商程序将社会、住房和其他服务需要考虑在内。 

为了帮助解决在公平方面的巨大差距，《健康未来法案》着重强调毛利知识的重要性，因为知识对于确定“未来之路”至关重要。《健康未来法案》强调毛利人主导自己的健康成果和未来的战略方向：毛利人为毛利人制定的解决方案。 

人口健康的价值新主张 

常见的按服务收费的支付模式可能限制综合保健办法的变革潜力。在美国一些州，受到法律限制，初级保健和行为健康服务不能在同一天计费，而联邦医疗保险对合作医疗的覆盖范围可能不足。实施综合医疗的启动成本，包括人员和技术费用，并不总是可报销的。 

为了通过综合医疗节约资金，目前一些健康系统通过基于价值的医疗模式，将支付与结果相结合，这些模式根据医生提供的护理质量，而非治疗的患者数量，对医生进行奖励。基于价值的医疗，允许患者主导自己的医疗，并结合患者的家庭、社区和整个健康生态系统进行考虑。在过去十年中，这些模式发展迅速；在新冠疫情期间，对这些模式的投资翻了两番。

下图显示了基于价值的医疗框架中的全生命健康方法。

图1基于价值的医疗框架实现全生命健康

^{来源：David Betts等，《在基于价值的医疗框架内利用虚拟健康：促进联邦医疗补助人口的健康公平》，德勤和美国护理联合会，2023年1月23日。}

扩大医疗系统的覆盖面 

负责医疗事务的领导人越来越寻求在健康问题发生之前加以预防。临床医生通过筛查与健康结果相关的社会和环境风险因素，照顾个体的全生命健康。美国劳工统计局最近的一项调查发现，70%的社区卫生服务中心对这些风险因素进行了筛查。

其中一个模式是人人享有的发展理解与法律合作（DULCE），目前在美国的13个场所使用。由于家庭最有可能在孩子出生后前六个月内看医生，参加该计划的家庭将接受一系列社会相关健康需求的筛查，然后与一个由多部门专家组成的医疗团队联系。医疗团队每周开会审查每个病例。每个医疗团队均包括多位临床护理人员、一位社区幼儿组织代表，一位受过循证和共情护理培训的家庭专家，以及一位帮助参与项目的法律专家。

该项目的一项随机对照试验发现，项目使参与者更迅速地获得支持，更好地完成健康儿童的随访和免疫接种，并减少了DULCE家庭急诊室护理的使用。

提供保健的“全生命健康的人” 

全生命健康保健需要一支有能力和健康的队伍。然而，许多医务人员面临着日益增加的工作量、艰巨的行政负担、资金不足以及精神和情感上的疲惫。2020年对60个国家2700多名医务人员进行的一项调查发现，超过一半的受访者报告有倦怠的迹象。许多医务人员正在离开这个领域；2023年，仅美国就可能面临高达100万名护士的缺口。有人认为，医务人员的职业倦怠不仅是个人情绪疲惫的问题，而且还可能涉及系统不合适和陈旧的问题。目前的人力资源危机是我们重建医疗服务体系和重新关注医疗工作的意义和价值的机会。 

医务人员得到更好支持，就能为病人提供更好的医疗服务。澳大利亚的“稳定、包容、持久力和方向”项目以团队为基础，旨在保障医务人员的身心健康，而且为满足医务人员的具体需求，医务人员参与了该项目的设计。该模式旨在创造一种支持性的工作氛围，鼓励员工在工作时关心个人的身心健康，从而培养集体的适应力。 

该项目组织的一个活动，设置 “（废话）笔记本”公共日志，让一线工作人员反映和分享他们在疫情期间面临的压力和独特的经历。该项目组织的另一个活动，在墙上放置一棵手工制作的木制“反思树”，体现了一所医院在受到丛林大火威胁后的成长情况。工作人员在树上张贴善举或感恩的想法。该项目的健康勇士培训活动，培训员工如何创造一个支持性的工作环境，比如有目的地倾听同事的担忧。参与项目的工作人员描述了项目带来的幸福感。 

使从业人员队伍多样化，并扩充从业人员队伍，也有助于减轻医务人员的部分压力。 

有的政府正在重新定义“医务人员”，使之涵盖非传统工作者，如宗教领袖、理发师、教师和其他社区成员，通过增加社区联系的方式扩大从业人员队伍。长期以来，社区卫生服务中心一直通过纳入"促进者"或社区医务人员，带头将社区成员或有实际经验的同业人员纳入医疗系统。这种做法有助于确保将所服务社区的价值观和优先事项融入保健服务。 

社区成员也可以接受心理健康意识方面的培训，以确定共同关切的问题，并帮助治疗社区居民或将他们送至保健机构。在津巴布韦的“友谊长椅”项目中，“祖母们”在项目现场为社区成员提供解决问题的疗法。参与项目的老年妇女学会如何辨别常见的、易于管理的精神健康疾病的症状，并提供支持。“友谊长椅”项目已经取得了较好的结果，一项对500多名参与者进行的研究发现，六个月后，被分配到“友谊长椅”项目的参与者中只有14%报告抑郁，而被分配到标准精神病学护理的人中有50%报告抑郁。 

简而言之，关注医务人员的全生命健康——并扩大医务人员的定义——可以形成一支更有韧性、满意度更高的从业人员队伍，使他们能够超越以疾病为中心的医疗服务，创造更健康的社区。 

医疗生态系统的全生命健康

全生命健康需要协同合作，将健康目标、数据和激励措施与住房、交通、教育和社会支持等服务挂钩。联邦、州和地方机构可以与私营部门、非营利组织和当地社区合作，利用人口数据了解健康的驱动因素，并扩大有效项目的规模。 

对人口健康数据系统进行投资  

新冠疫情在医疗卫生机构和非医疗卫生部门之间建立了多种关系。一些国家建立了新的基础设施，使医疗卫生机构和保健机构之间能够共享数据和交流。 

美国疾病预防控制中心为跨领域倡议提供资金，以帮助增强防范未来大流行病的基础设施。该项目加大多项工作的力度，以实现公共卫生数据现代化，包括电子病例报告等，这是一种在医疗保健机构和医疗卫生机构之间实时共享数据的方法。由此，美国成立了国家流行病预测和爆发分析中心，该中心作为先进疾病建模中心，可迅速传播数据，用于公共卫生决策。

在瑞典，“希望”平台提供一站式健康数据服务。该平台使患者实现与医疗保健和研究机构之间的通信和数据共享。通过HOPE应用程序，患者可以一个平台上完成数据共享和预约，接收备注和提醒，并查阅所有医疗提供商保管的记录。 

多部门协作

将健康服务与住房、交通、教育和社会保健等多种政府服务相关联，使政府有能力将全生命健康视为一种协作目标。联邦、州和地方机构可以与私营部门、非营利组织和当地社区合作，处理健康的社会决定因素，并扩大项目的规模。 

2023年，美国卫生与公众服务部启动了首个“联邦公平长期韧性和恢复计划”（ELTRR），其中详细介绍了联邦机构的整体政府战略，从而共同增强美国各地社区健康和活力的重要条件。这个跨部门工作组包括35位成员，由医疗卫生机构和非医疗卫生机构的高层领导组成。该计划旨在促进政府内外以社区为中心的协作，以实现“所有人和所有地方都繁荣昌盛，无一例外”的目标。值得注意的是，该计划还建议调整固定资金和其他流动资金，以推动系统转型和实现健康目标。充分利用现有的跨联邦资产的灵活性，可以使在全生命健康方面的支出更加有效、且更具影响力。 

在洛杉矶，白玉兰社区倡议（MCI）成为全生命健康和全社区保健方法的典范。包括当地非营利组织、政府机构、幼儿保育机构、大学和宗教组织在内的75家合作伙伴，共同设计改善儿童健康和教育成果的政策和实践。该倡议为生活在一个社区的3.5万名儿童提供服务。该社区有50%的儿童生活贫困，35%的儿童超重，70%的儿童在三年级时不能熟练阅读。白玉兰社区倡议利用衡量改善行动的人口表格数据，开发了一个每日阅读练习跟踪器，与家庭支持计划、教师和家庭一起跟踪儿童的日常阅读习惯，旨在提高儿童的语言习得能力，降低儿童的脆弱性。 

白玉兰社区倡议也已成为实体和虚拟相结合的一站式家庭支持中心。居民只需输入一次信息即可访问所有社区服务。当家庭拜访白玉兰社区倡议所在地时，他们可以在一个地点接触教育、健康和社会服务提供者。大厅里挂满了令人愉快的壁画，自然中心可进行探索，每周在现场安排一次农贸市场，供应补贴农产品。 

同样，“健康芝加哥”倡议初期就致力于直接解决影响健康的社会因素，制定策略以增加获得健康食品的机会，并创建更适合步行的社区。来自不同学科的数百位社区合作伙伴，为200多项协调策略做出了贡献。例如，芝加哥交通部开始重新设计街道，使之更适合低收入社区的老年人步行。在该计划的下一阶段，即“健康芝加哥2025”中，合作伙伴正在努力开发针对全市范围的公平表格，根据一系列健康和种族平等指标来衡量进展。该表格将作为规划、实施和评估所有城市项目的“重要指标”。

实际知识和社区共同目标，可以作为政府和医疗专业知识的补充，以帮助建立全生命健康生态系统。数据收集和共享可以使这种组合更加强大。社区、公共和私营卫生组织、与政府服务均可以发挥重要作用。

未来展望

在全球范围内，医疗保健往往是错综复杂的，由错位的激励机制、相互交织的社会条件和紧迫的现实需求拼凑而成。保持社区的健康，有赖于邻居、社区组织、医院、学校、辅导员、保险公司、雇主、医疗卫生部门和城市规划者的共同努力。 

协调各方的不同利益并非易事。这正是为什么公共部门应该探索其他资助模式——例如使用基于价值的医疗模式和鼓励机构间合作，并意识到社会决定因素对患者健康的影响。将全局与具体问题相结合，可以节约资金，带来更好的健康结果，并有望改善一些相互关联的社会问题。