Opinia o celowości inwestycji w ochronie zdrowia

Kiedy trzeba wystąpić o OCI

Przypomnijmy, pozytywna OCI wymagana jest w przypadku planowania inwestycji polegającej na:

• utworzeniu nowego podmiotu leczniczego lub nowych jednostek/ komórek organizacyjnych zakładu leczniczego,
• inwestycji związanej z robotami budowlanymi lub zakupem wyposażenia służących udzielaniu świadczeń zdrowotnych, której wartość kosztorysowa przekracza 2 mln zł brutto.

Jak wygląda wniosek o OCI

Obowiązują dwa rodzaje formularzy wniosków o OCI. Wybór właściwego zależy od tego, czy inwestycja będzie miała wpływ na zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych czy też taki wpływ nie wystąpi. Główna różnica pomiędzy formularzami dotyczy kryteriów oceny celowości inwestycji.

Wniosek o OCI składa się z dwóch głównych części:

• Pierwsza część: to informacje o podmiocie leczniczym, którego dotyczy wniosek oraz o samej inwestycji, w tym oczywiście o dokładnym jej zakresie, budżecie, harmonogramie. Przystępując do przygotowywania wniosku, należy tym samym posiadać już dość szczegółowe założenia przedsięwzięcia.
• Druga część: to rodzaj samooceny w zakresie spełniania poszczególnych kryteriów. Poza samą ilością przyznanych punktów, wnioskodawca zobowiązany jest uzasadnić swoją ocenę, odrębnie dla każdego kryterium.

Wniosek składa się elektronicznie, za pośrednictwem systemu informatycznego IOWISZ.

Kto wydaje OCI

Dla inwestycji w podmiotach takich jak m.in. szpital kliniczny czy instytut badawczy, a także gdy wartość inwestycji przewyższa 50 mln zł brutto, wniosek o OCI składa się do Ministra Zdrowia. W pozostałych przypadkach, organem właściwym do wydania OCI jest Wojewoda. Jednocześnie ustawa przewiduje wąski katalog przypadków, gdy OCI nie jest wymagane niezależnie od jej wartości (np. dla inwestycji dotyczącej centrum urazowego czy SOR-u).

Jak przebiega proces weryfikacji wniosku o OCI

Organ powinien wydać OCI w ciągu 45 dni od wpłynięcia wniosku, przy czym, jeżeli wnioskodawca wezwany jest do usunięcia braków formalnych – co jest dość częste – termin ten biegnie dopiero od daty wpłynięcia wniosku poprawnego formalnie.

Sam proces oceny jest dwuetapowy:

• Etap 1: Wojewoda oraz Minister Zdrowia proszą najpierw o ocenę odpowiednio – wojewódzki oddział NFZ lub Centralę NFZ. Ponadto, dla inwestycji o wartości powyżej 50 mln zł brutto, dokonywana jest ocena celowości przez specjalną Komisję, będącą ciałem opiniodawczo – doradczym dla Ministra Zdrowia, w której skład wchodzą przedstawiciele KPRM, ministerstw i NFZ.
• Etap 2: Następnie Wojewoda lub Minister dokonują własnej (właściwej) oceny, przy czym nie są oni związani ani samooceną wnioskodawcy ani oceną Funduszu czy Komisji.

W przypadku uzyskania negatywnej OCI, wnioskodawca ma prawo wniesienia do Ministra Zdrowia protestu. Jeżeli ten środek odwoławczy okaże się nieskuteczny, możliwe jest złożenie skargi do wojewódzkiego sądu administracyjnego, a następnie skargi kasacyjnej do NSA.

OCI ważna jest przez 3 lata od daty jej wydania.

Dlaczego OCI jest ważna

Posiadanie pozytywnej OCI jest wymagane niezależnie od tego, czy mamy do czynienia z publicznym czy prywatnym podmiotem leczniczym oraz czy działalność lecznicza, jaka ma być wykonywana w oparciu o inwestycję, będzie finansowana przez NFZ czy będzie służyła komercyjnemu udzielaniu świadczeń.

Warto pamiętać, że brak posiadania pozytywnej OCI może mieć szczególnie negatywne konsekwencje dla możliwości prowadzenia działalności leczniczej w ramach publicznego systemu finansowania świadczeń. Zgodnie bowiem z obowiązującymi od 2021 r. przepisami, świadczeniodawca, który zrealizował inwestycję bez posiadania pozytywnej OCI nie może wziąć udziału w postępowaniu NFZ w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, które miałyby być udzielane z wykorzystaniem tejże inwestycji. Zakaz taki obowiązuje przez 5 lat od dnia, w którym została wydana decyzja o pozwoleniu na użytkowanie/ przystąpienia do użytkowania tej inwestycji.

Posiadanie pozytywnej OCI jest też z reguły warunkiem możliwości pozyskania dofinansowania inwestycji ze środków UE, ale też ze środków krajowych (np. z Funduszu Medycznego).

Ponadto, pozytywna OCI jest też niejako rodzajem miękkiego potwierdzenia, że plany inwestycyjne, czy szerzej, plany rozwoju działalności leczniczej, wpisują się w istniejące potrzeby i plany strategiczne interesariuszy, w tym NFZ.

Jak wskazano na wstępie, prawie 1/3 inwestycji otrzymuje negatywną OCI. Co więcej, jak pokazuje raport NIK z 2024 r.¹ problemy nie kończą się wraz z uzyskaniem pozytywnej OCI. Kontrola wykazała, że realizacja wielu przedsięwzięć odbiega – harmonogramem, budżetem, a nawet zakresem – od założeń zawartych we wniosku o OCI.  Przyczyn takiego stanu rzeczy jest wiele, poniżej prezentujemy wybrane z nich.
 

Konieczność wykazania zgodności inwestycji z dokumentami strategicznymi

Pozytywna OCI wymaga uzyskania minimum 50% punktów, co pozornie może się wydawać relatywnie nisko postawioną poprzeczką. Algorytm oceny nie jest jednak prostą sumą punktów uzyskanych w ramach poszczególnych kryteriów. W rezultacie, brak uzyskania punktów w kryteriach dotyczących zgodności z Mapami Potrzeb Zdrowotnych i Planami Transformacji powoduje, że cały wniosek o OCI uzyskuje 0 pkt. Jak pokazuje praktyka, to właśnie z tymi kryteriami wnioskodawcy mają często największy problem. Poniekąd wynika to z faktu, że aktualizacja dokumentów strategicznych nie zawsze nadąża nad dynamicznie zmieniającymi się potrzebami w danym regionie/ dziedzinie medycyny. W rezultacie, pomimo zasadności jakiejś inwestycji i wpisywania się jej zakresu w obiektywnie istniejące potrzeby, trudno jest piszącemu wniosek o OCI wykazać zgodność z ww. dokumentami. Dobre przygotowania tej części wniosku wymaga sporej praktyki oraz biegłego poruszania się w dokumentach strategicznych oraz bazach danych epidemiologicznych i demograficznych.

Konieczność wykazania wpływu inwestycji na dostępność świadczeń, zaspokajanie potrzeb pacjentów i spełnienia innych ambitnych kryteriów

Co istotne, dokumenty strategiczne, szczególnie w odniesieniu do szpitalnictwa, z reguły nie identyfikują potrzeby rozwoju potencjały świadczeniodawców, mowa jest głównie o odnawianiu infrastruktury szpitalnej, co sugeruje oczekiwanie co najwyżej utrzymania obecnej wielkości bazy szpitalnej (łóżkowej, sprzętowej itd.). Wpisuje się to także w ideę, jaka przyświecała wprowadzeniu instytucji OCI, tj. przeciwdziałanie nadmiernemu rozwojowi potencjału świadczeniodawców i skutkom takiego zjawiska w postaci eskalacji oczekiwań finansowych wobec NFZ. Z drugiej jednak strony, charakter kryteriów oceny celowości inwestycji powoduje, że dla uzyskania wymaganej ilości punktów konieczne jest wykazanie wpływu inwestycji np. na poprawę dostępności do świadczeń czy efektów zdrowotnych w populacji na danym obszarze. Te na pierwszy rzut oka wykluczające się podejścia są możliwe do uwzględnienia, ale niewątpliwie nie jest to prostym zadaniem.

Niejednolite podejście organów

Innym problemem, z którym mierzą się podmioty lecznicze jest brak jednolitego podejścia organów co do wymagań dotyczących wniosków o OCI. Jednym z jaskrawszych przykładów jest różnica w interpretacji pojęcia „wpływ na zakres udzielanych świadczeń”. Ministerstwo Zdrowia oraz część wojewodów intepretują „zakres” w sposób szerszy od rozumienia tego pojęcia na gruncie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i uznaje, że jeśli inwestycja spowoduje potencjalny wzrost ilości udzielanych świadczeń w już zakontraktowanych zakresach, to konieczne jest przygotowanie wniosku o OCI na formularzu dla inwestycji z wpływem na zakres. Dla części wojewodów natomiast, taki formularz ma zastosowanie tylko gdy inwestycja będzie prowadzić do zmian w kontrakcie z NFZ (poszerzenie działalności leczniczej o nowe zakresy). Pewne różnice w podejściu organów dotyczą też wymagań co do elementów uzasadnienia spełniania poszczególnych kryteriów, np. obszerności uzasadnień czy też odwoływania się do twardych danych. W rezultacie, osoby bez dużego doświadczenia w aplikowaniu o OCI mają problemy w przygotowaniu właściwego wniosku.

Konieczność spełnienia kryteriów również przez inwestycje nie służące bezpośrednio udzielaniu świadczeń zdrowotnych

Trudne okazują się być do przygotowania również wnioski, które dotyczą inwestycji niestandardowych, tj. nie dotyczących zakupu sprzętu medycznego czy modernizacji szpitalnego oddziału, ale np. zakupów oprogramowania i sprzętu ICT. Z jednej strony inwestycje informatyczne wydają się nie być problematyczne, nie generują one ryzyko nadpodaży i co do zasady mają głównie poprawiać efektywność placówki. W praktyce jednak podmioty mają problem z uzyskaniem wystarczającej ilości punktów, ponieważ wiele kryteriów wymaga by wykazać wpływ inwestycji na stricte udzielenie świadczeń, np. na poprawę dostępności do usług zdrowotnych. Tym samym odpowiednie uzasadnienie przyznanych sobie punktów wymaga głębszego rozumienia istoty e-usług i ekosystemu informatycznego ochrony zdrowia. Podobne problemy dotyczą inwestycji typu termomodernizacja szpitala.

Zarysowane wyżej problemy to jedynie wybrane przykłady obrazujące skalę trudności w przygotowaniu dobrego wniosku o OCI. Już jednak ten wycinek rzeczywistości prowadzi do konkluzji:

• Przygotowanie prawidłowego wniosku o OCI wymaga wiedzy na temat zasad organizacji i działania systemu ochrony zdrowia oraz doświadczenia w aplikowaniu o OCI.
• Skorzystanie z pomocy specjalistów pozwala uniknąć późniejszego wnoszenia środków odwoławczych, składania ponownych wniosków o OCI czy problemów na etapie realizacji inwestycji, a tym samym pozwala oszczędzić czas i pieniądze.